大病保險“無錫模式”漸入佳境

体彩p3开奖结果今天晚上 www.ixizr.com 2016-11-17 01:24 來源:中國保險報•中保網

    69周歲的顧大爺是江蘇無錫市惠山區居民,2015年因腦出血就診住院9次,醫療花費91.81萬余元,居民醫保統籌支付12.38萬元,大病保險報銷了55.89萬元,其結報率提高了60.88%,由此,顧大爺成為無錫市2015年度大病保險賠付金額最高的個人。
 
    數據顯示,2014年1月至2016年8月,無錫市共有95601人次實時享受了大病保險補助待遇,受益金額累計1.92億元,醫療費用補償率提高6.8%。其中,個人補償達1萬元以上的受益人員累計有5189人。大病保險經過幾年的運營,摸索出“城鄉全民覆蓋、專業團隊管理、智能監控平臺”3個維度一體化機制,大病保險“無錫模式”已然成形。
 
    城鄉全民覆蓋
 
    據無錫市社會保險基金管理中心主任楊喬良介紹,早在2013年無錫大病保險制度設計之初,便將無錫市區城鎮居民與城鎮職工全部納入大病保險保障范圍,做到3個統一:籌資標準統一、報銷標準統一、服務標準統一。大病保險上不封頂,1.7萬元至5萬元的部分大病報銷50%,5萬元-10萬元的部分大病報銷60%,10萬元以上的部分大病報銷80%,無錫大病保險這項惠民政策深受市民好評。
 
    一站式結算方便患者結報。大病保險伊始,本地就醫直接劃卡結算和異地就醫便實行“一站式”報銷服務相結合,即參保人員在市區定點醫療機構出院結算時可直接劃卡結算,大病基金與基本醫?;鴆鉤ゲ糠種苯喲右攪譜芊延彌懈榪鄢?;異地就診的參保人員在回本地社保中心報銷時,大病基金與基本醫?;鴆鉤ナ敵幸徽臼獎ㄏ?。
 
    專業團隊管理
 
    據中國人壽無錫市分公司總經理張建平介紹,該公司于2013年12月成立健康保險部,組建專業團隊,現配備由4名大病保險專職管理人員和50名具有臨床醫學、護理學、藥學、財務、信息等專業的大病保險專管員組成的專項服務團隊,專職從事醫保報銷、疑點篩查、外傷審核、政策咨詢、日常巡查等大病保險服務工作。專業管理機構的設立、專業人才隊伍的配備,既確保了大病保險項目運營工作順利開展,又深化了對國家醫療保險政策和健康保險經營規律的認識,專業管理和風險管控能力進一步增強。
 
    截至目前,中國人壽無錫市分公司共派出12名大病保險專管員駐點崇安、濱湖、惠山、北塘社保結算窗口,協助社保經辦,為市民辦理醫療、工傷、生育費用審核報銷、門診慢性病登記等,有效提升了窗口服務水平;18名駐院代表和6名巡查人員對14家駐點二三級醫院和90余家未駐點的一二級醫院、社區衛生服務中心提供基本醫保政策與大病政策解答服務,為因外傷住院需劃卡的參保人提供事中審核調查服務,并根據社保監督部的部署,不定期、不定時地進行空掛床、冒名頂替等情況的日常巡查或突擊檢查,將發現的問題及時提交社保中心。2014年11月至2016年9月,經大病保險專管員審核因外傷入院治療后申請劃醫??ń崴愕牟“復?5516件,拒付不符合社保報銷規定案件1435件,挽回醫?;鷸苯鈾鶚?285.06萬元。
 
    同時,中國人壽無錫市分公司組建醫學專家隊伍,聘請24名已退休的市人民醫院、市二院等三甲醫院各重點科室主任、副主任醫師、學科帶頭人、知名專家學者作為醫學專家組成員,在社保監督部的統一組織下,每季度集中對大額支付的大病醫療病案進行專項檢查,以此規范各醫療機構的服務行為,為無錫市民提供更公平、更透明、更健康的醫療就診環境。2014年-2016年,通過專家審核大病高額病歷并經社保核實確認的違規扣款金額達1273余萬元。
 
    市場化運作優勢凸顯。中國人壽無錫市分公司作為首席承保人負責大病保險項目日常運營和管理工作,強化人員培訓,實行優勝劣汰。近3年來,該公司多次組織大病保險專管員參加素質提升培訓班、醫學專業能力培訓、讀書報告會、服務技能培訓等,側重強化大病保險專管員專業知識學習、提升從業技能;同時,采取完全市場化的人員管理模式,通過日??己?、專業測試、業績評估、主管評分等方式,建立優勝劣汰、能進能出的人員考評機制,保證了隊伍的活力。
 
    大病保險延伸服務獲好評。為更好地服務全市大病保險參保人員,今年4月,中國人壽無錫市分公司在新區組織了大病保險健康知識講座,邀請企業員工及周邊居民參加,深受年輕父母的歡迎。下半年,該公司還舉辦了兩次大規模的健康講座。
 
    智能監控平臺打造“陽光醫保”
 
    近年來,醫療保險監控一直是中國人壽無錫市分公司大病保險經辦工作中的重點。在市政府“陽光醫保”工程統一規劃、社保經辦機構的具體工作部署中,該公司積極協助推進醫療保險監控信息平臺建設,進一步提高經辦管理效率,有效控制醫療費用不合理增長,保障醫療保險基金安全運行。
 
    醫保監控平臺是在現有的醫保結算平臺基礎上,建立和不斷完善醫療保險管理和診療規范知識庫,利用知識庫規則通過對醫療保險數據的深入挖掘和分析,構建具有預警、預報、控制和分析等功能的醫療保險監控平臺。主要包括違規監控、嵌入知識庫管理、基金預警分析三大功能。
 
    中國人壽無錫市分公司借助醫療保險智能審核監控平臺,利用知識庫對醫療保險數據、醫療服務行為進行全方位監控。2014年,中國人壽無錫市分公司大病保險專管員共遞交169份疑點篩查報告,經社保核實確認扣款金額225.11萬元;2015年,協助社保拓展專家知識庫、單病種監管庫和綜合規則庫,建立了醫保違規行為通報和約談制度,發布了7期醫保監督信息,約談各類對象140余人,核查疑似違規或不合理醫療項目并扣款601.17萬元(經社保中心醫保監督部測算,通過該公司大病保險專管員在智能審核系統中的全過程監管,2015年醫療機構間接減少不合理醫療費用近1億元);2016年1月-10月,根據監控平臺發現的疑似違規或不合理醫療行為開展實地稽核,共核查并累計扣款達752.57萬元,其中,上半年僅對11種輔藥的重點監控一項,就同比下降費用支出4880萬元。
 
    近3年來,無錫醫保監控平臺接待了50余家來自全國各地人社等部門單位的調研學習,人社部社保中心副主任黃華波對無錫的監控工作予以高度肯定?!噸泄攪票O鍘芬礁牧交崽乜茍暈尬囁毓ぷ髯髁俗ㄌ餼榻檣?。通過無錫市人社局和中國人壽無錫市分公司的相互配合、共同努力,近年來無錫市區各定點醫療機構住院總費用增長速度明顯放緩,從2014年增長23%下降為2015年僅增長8.73%。
 
    “政保合作”是大病保險的一個重要特色。無錫大病保險在探索中前進,正如無錫市人社局局長周文棟指出,人社部門與商業保險正逐步形成“政府主導、商保經辦、職能部門監管”的運行機制。這種管辦分離、相互配合、相互制約的模式,使保險公司、社保職能部門各司其職,密切合作,建立了有效的激勵約束機制和監督制約機制。
 
    無錫大病保險惠及城鄉廣大居民,被市政府評為“為民辦實事十大工程”。無錫市市長汪泉還專程到中國人壽無錫市分公司進行專題調研,肯定了大病保險這項惠民工程。政府通過委托商業保險開辦大病保險,利用了市場機制,增強了公共服務能力,闖出了一條新路子。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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