醫療費用能否重復賠償

体彩p3开奖结果今天晚上 www.ixizr.com 2018-01-04 20:03 來源:中國保險報•中保網

    案情簡介
 
    2014年7月4日,某煤礦公司向R保險公司投保團體意外傷害保險,被保險人是該公司290名員工,保險金額為:意外身故、殘疾給付每人120000元,意外醫療費用補償每人50000元,保險責任期限自2014年7月6日零時自2014年8月5日24時止。同年7月9日某煤礦公司員工方某被頂板掉落壓到胸背部受傷,方某被送至當地醫院治療,因傷情嚴重,于7月11日轉至中國人民解放軍南京軍區福州總醫院住院治療。經診斷為:腰1椎體壓縮性骨折伴不全癱,雙肺挫裂傷,行內固定術,共產生醫療費用99505.31元。嗣后,方某向R保險公司索賠。R保險公司經調查得知,某煤礦公司已賠償了方某的醫療費用,因此認為,根據《團體意外傷害保險條款》2.1“保險責任”第(1)條約定:“對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的,符合本保險合同簽發地政府頒布的基本醫療報銷范圍的醫療費,保險人在扣除社會基本醫療保險或任何第三方(包括任何商業醫療保險)已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后,對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫療保險金。”然而,方某已經從第三方得到給付的醫療費用,根據保險合同的約定,方某不得再要求保險人支付五萬元醫療保險金額。方某認為,我們是投保意外傷害保險,以人的生命為保險標的的,人的生命是無法用價值衡量的,人身保險不適用損害補償原則,醫療費用是依附于人身保險,故醫療費用保險不適用損害補償原則。因此《團體意外傷害保險條款》2.1“保險責任”第(1)條約定的條款應為無效條款。雙方協商未果,由于該合同約定:合同糾紛不能達成協議的應提交仲裁委員會仲裁,故方某向仲裁委申請裁決保險公司賠償。本案最終經由仲裁庭調解結案。
 
    評析:
 
    雙方爭議焦點:本案團體人身意外傷害保險的醫療費用能不能雙重賠償。
 
    在保險理論上,醫療費用是屬于定額給付保險,也就是說適用損害填補原則,因此醫療費用是不能獲得雙倍賠償的。但是,我國保險法的立法體系上并不是采用區分定額給付保險和損害填補保險的立法模式,而是區分財產保險與人身保險,并分別進行規定,財產保險適用損害填補原則,人身保險不適用損害填補原則,且人身保險的保險人給付保險金后不享有對第三人的保險代位求償權。這種立法模式導致醫療費用保險在實踐中定位不清,在當前保險理論界和司法實踐中爭議較大。法院的判決、仲裁機構的裁決,其結果均不盡一致,使廣大業內外人員較為迷惑。
 
    有人認為,《保險法》中雖未明確規定意外傷害醫療險不適用損失補償原則,但意外傷害醫療險是意外傷害保險的附加險,在法律未明文規定該險種是財產保險的同時,應推定其作為人身險的附加險,也屬于人身保險,故保險人也不享有保險代位權。司法實踐中,有觀點認為:基于保險合同關系保險人應直接給付被保險人保險金,均應支持被保險人的索賠主張;如果保險人在保險條款中約定被保險人已獲得侵權賠償的不得重復向保險人索賠,應認定無效條款。
 
    我國臺灣地區學者江朝國對此持不同見解,他認為,“人身保險中亦有屬于損害之性質者,例如健康保險或意外傷害保險中之醫療費用保險,其目的僅在補償被保險人因治療疾病所產生之費用,被保險人不得因疾病或受傷治療而獲不當得利,故復保險或被保險人代位權之規定于此亦得適用之,因此于學說上稱之為‘中間性保險’。于人身保險中區分其是否為定額保險或損害保險之關鍵,在于確定其保險契約之目的是否在‘費用之補償’。若是,則為損害賠償,有關償害保險之規定應適用之。”依照此觀點來看,人身保險合同中的部分險種,如本案爭議的意外傷害醫療險,是以填補被保險人實際發生的財產損失(如醫療、喪葬費用)為目的。而醫療費等費用,不同于人的壽命或健康,可以以金錢直接衡量,因此意外傷害醫療險具備損失填補保險性質,應適用損失填補原則,被保險人不可因約定損害的發生獲得超過其損失的不當利益。
 
    《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第十八條規定:“保險人給付費用補償型的醫療費用保險金時,主張扣減被保險人從公費醫療或者社會醫療保險取得的賠償金額的,應當證明該保險產品在厘定醫療費用保險費率時已經將公費醫療或者社會醫療保險部分相應扣除,并按照扣減后的標準收取保險費。”因此本條規定的理解,也可以說,保險人如能證明該保險產品在厘定醫療費用保險費率時已經將公費醫療或者社會醫療保險部分相應扣除的,并按照扣減后的標準收取保險費的,保險人即可扣減被保險人從公費醫療或者社會醫療保險取得的賠償金額。
 
    筆者認為,作為商事行為的保險合同在締約中,應當充分尊重當事人的意思自治,允許當事人在不違反法律、法規禁止性規定的前提下,制定保險條款、保險單特別約定等方式,約定當事人的權利和義務。因此本案保險條款約定“保險在扣除社會基本醫療保險或任何第三方(包括任何商業醫療保險)已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后,對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫療保險金。”并不違反法律、法規禁止性規定應認定為有效條款。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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